Zwolnienie L4

Wywiad medyczny

Zwolnienie L4 jest automatycznie wysyłane do pracodawcy oraz do Zakładu Ubezpieczeń Zdrowotnych.

Tylko Licencjonowani Lekarze z Aktywnym PWZ – Pewnie i Legalnie.

Wywiad medyczny

Pierwszy dzień zwolnienia

Ostatni dzień zwolnienia

Zatrudnienie

NIP pracodawcy

Dodaj przynajmniej jeden numer NIP pracodawcy.

Nazwa placówki

Nazwa zagranicznego pracodawcy

Czym zajmujesz się w pracy?

Opieka nad dzieckiem / członkiem rodziny?

Tak

Nie

Imię dziecka / członka rodziny

Nazwisko dziecka / członka rodziny

PESEL dziecka / członka rodziny

Stopień pokrewieństwa

Dolegliwości oraz ważne informacje

Dotychczasowa dokumentacja medyczna

Dodaj plik

Dodaj do 5 plików.
Akceptowane formaty: pdf, jpg, png

Dane pacjenta

Imię

Nazwisko

E-mail

Numer telefonu

Kraj / region

Miasto

Kod pocztowy

Ulica

Numer domu/mieszkania

Nie posiadam numeru PESEL (opcjonalne)

PESEL

Numer paszportu

Kraj wydania paszportu

Data urodzenia

Konto

Czy ma Pan(i) konto w portalu lub chce je założyć?

Zakup jako gość

Zaloguj się

Zarejestruj się

Hasło

Twoim loginem będzie adres e-mail podanym w danych pacjenta. Pamiętaj aby zabezpieczyć swoje konto silnym hasłem. Użyj przynajmniej 8 znaków w tym wielką literę i cyfrę.

Powtórz hasło

Opcje dodatkowe

Czas realizacji

Standard

Obsługa zgodnie z kolejnością zamówień.

Popularny wybór +20,00 zł

Ekspres

Priorytetowa obsługa poza kolejką.

Metoda płatności

BLIK

Kod BLIK

Paynow

Zgody

Zaznacz wszystkie zgody

Wymagane Akceptuję Regulamin i Politykę Prywatności portalu. Potwierdzam, że podane przeze mnie informacje są prawdziwe i korzystam z usługi dobrowolnie.

Wymagane Oświadczam, że jestem pełnoletnim Pacjentem albo przedstawicielem ustawowym lub opiekunem prawnym Pacjenta uprawnionym do działania w jego imieniu. Wyrażam zgodę na przeprowadzenie konsultacji medycznej, w tym konsultacji realizowanej za pośrednictwem środków komunikacji na odległość. Potwierdzam prawdziwość podanych danych oraz przyjmuję do wiadomości, że przed udzieleniem świadczenia może zostać przeprowadzona weryfikacja mojej tożsamości, a w przypadku działania w imieniu Pacjenta – również mojego uprawnienia do jego reprezentowania.

Wymagane Wyrażam zgodę na realizację konsultacji medycznej w formie telemedycznej zgodnie z oceną personelu medycznego oraz charakterem zgłaszanego problemu zdrowotnego. Zawarcie umowy na konsultację medyczną nie gwarantuje automatycznego otrzymania wnioskowanego świadczenia. Decyzję o e-recepcie, e-skierowaniu, e-zwolnieniu oraz dawkowaniu leków podejmuje osobą wykonująca zawód medyczny (lekarz lub pielęgniarka) po przeanalizowaniu formularza i konsultacji.

Wymagane Przyjmuję do wiadomości, że po wykonaniu usługi, utracę prawo odstąpienia od umowy i niniejszym wyrażam zgodę na wykonanie w pełni zamówionej usługi.

Opcjonalne Chcę otrzymywać informacje o produktach, usługach i promocjach drogą elektroniczną (e-mail, SMS), kody rabatowe, w tym -15% na kolejną konsultację, na podany w formularzu adres e-mail oraz numer telefonu.

Wywiad medyczny

Dane pacjenta

Konto

Opcje dodatkowe

Czas realizacji

Metoda płatności

Zgody

Podsumowanie

Czas realizacji

Cena:

Cena: